chirurgia maxillo-facciale
Traumatologia Maxillo-Facciale e Chirurgia d'urgenza
CHIRURGIA maxillo-facciale
Traumatologia Maxillo-Facciale e Chirurgia d'urgenza
Introduzione
- Riduzione ed osteosintesi in elezione – urgenza – emergenza per via subcranica – transcranica di fratture coinvolgenti: frontale, zigomo, etmoide, sfenoide, orbita, mascellare superiore, mandibola, naso;
- Rimozione mezzi di sintesi e revisione chirurgica degli esiti di trauma con tecnica computer-guided e con utilizzo di navigatore;
- Controllo delle vie aeree del paziente politraumatizzato mediante tracheotomia in emergenza, urgenza, elezione;
- Ricostruzione di perdite di sostanza dei tessuti molli cervico-facciali con innesti di cute autologa/sintetica, lembi locali-regionali-rivascolarizzati;
- Medicazioni “avanzate” con tecnica tradizionale e con utilizzo di VAC therapy;
- Ricostruzioni totali del naso e del padiglione auricolare con innesti costali autologhi massivi;
- Ricostruzione delle perdite di sostanza ossee con innesti autologhi/omologhi/eterologhi;
- Controllo emorragie orbitarie in emergenza-urgenza per amaurosi totale e neuropatia ottica post-traumatica;
- Controllo in emergenza di emorragie del distretto testa e collo nel paziente post-chirurgico, politraumatizzato, oncologico;
- Infezioni cervico-facciali (ascessi, flemmoni, fasciti necrotizzanti) con drenaggio in urgenza mediante cervicotomia;
- Supporto chirurgico al servizio di anestesia e rianimazione per le intubazioni “difficili” (oro-tracheale, rino-tracheale con o senza fibrobroncoscopia ed intubazione submentale sec. FH Altemir);
- Supporto chirurgico al servizio di neuroradiologia interventistica per gli accessi vascolari transfacciali ”rescue” in corso di angiografia ed embolizzazione dopo fallimento delle vie classiche transvascolari;
La soluzione di continuo di un osso definisce tale situazione che occorre frequentemente a livello delle ossa facciali a seguito di traumi coinvolgenti la testa ed il collo; i quadri clinici variano da una frattura composta ed incompleta fino a plurime fratture composte e complete con ampie perdite di sostanza.
- I giovani hanno il più alto rischio di lesioni al viso a causa della violenza interpersonale e dello sport.
- Rapporto maschio:femmina 6.6: 1 con incidenza di picco nella terza decade per entrambi i sessi.
- Alcol e droga sono coinvolti nel 30%-40% e nel 47% delle lesioni, rispettivamente.
- I pazienti con lesioni facciali hanno spesso altre lesioni localizzate a livello della testa e degli arti (19% -30% e 22% -25%, rispettivamente), che possono prolungare la degenza.
Le lesioni possono coinvolgere una o più delle seguenti ossa dello splancnocranio: mandibola, mascellare superiore, zigomo, frontale, etmoide ed ossa proprie del naso.
I cinque passaggi tecnici fondamentali sono: l’incisione, la scheletrizzazione, la riduzione, l’osteosintesi e la sutura.
Le principali incisioni sono: coronale, preauricolare, retromandibolare, sottomandibolare, endorale, palpebrale superiore, sopraccigliare, subciliare e transcongiuntivale. La scheletrizzazione comprende manovre chirurgiche effettuate al fine di separare i tessuti molli dallo scheletro ed esporre le fratture. La riduzione ricolloca tridimensionalmente i monconi nella posizione pre-traumatica. La sintesi è la stabilizzazione dei segmenti ossei ridotti mediante placche e/o viti in titanio. La sutura chiude gli accessi chirurgici sovrapponendo i piani tissutali incisi.
La gestione di una frattura maxillo-facciale dipende dall’entità del trauma e varia dalla semplice osservazione fino ad una tracheostomia d’urgenza, legatura di vasi e ricostruzione con lembi liberi ed innesti compositi.
1.1 Frattura della mandibola
Le fratture della mandibola rappresentano le fratture più frequenti, dopo le fratture dello zigomo e le fratture del naso.
Le fratture della mandibola si distinguono in fratture aperte e chiuse, a seconda dell’esposizione dei monconi fratturativi e complete e incomplete, composte e scomposte. Le fratture mandibolari possono localizzarsi a livello dell’angolo, corpo, ramo, sinfisi, processo alveolare e processo coronoide.
Le fratture mandibolari sono quasi sempre accompagnate da dolore, edema ed ematomi della regione, ferite a livello cutaneo o mucoso, deficit di apertura della bocca, ipo/anestesia del nervo alveolare inferiore, malocclusione e mobilità dei monconi ossei alla palpazione.
Procedura: la riduzione delle fratture mandibolari si esegue di solito in anestesia generale e prevede l’utilizzo di placche e viti in titanio per stabilizzare i monconi. Non si utilizzano, in genere, blocchi intermascellari rigidi.
Durata: la riduzione delle fratture di mandibola dura da 1 ora a 5 ore, a seconda della complessità del caso.
Prognosi: si somministra profilassi antibiotica per ridurre l’infezione e favore la guarigione delle frattura di mandibola che avviene in circa 40 giorni; è necessario osservare una dieta morbida 6 settimane ed evitare attività sportiva agonistica per 2 mesi.
1.2 Frattura dello zigomo
Insieme alle fratture del naso e della mandibola, le fratture dello zigomo rappresentano le fratture più frequenti, a causa della posizione dello zigomo più prominente rispetto alle altre ossa della faccia.
Le fratture dello zigomo possono essere composte/scomposte, semplici/comminute.
La clinica delle fratture dello zigomo è la seguente:
- Edema, ecchimosi palpebrale inferiore
- Asimmetria regione zigomatica
- Scalini ossei palpabili
- Deficit apertura della bocca (per interferenza coronoido-malare)
- Ipo/anestesia nervo infraorbitario
- Malocclusione
- Diplopia
- Enoftalmo
La terapia dipende dall’entità della frattura zigomatica.
Nei casi di fratture di zigomo in cui non c’è dislocazione dei frammenti, si esegue la riduzione in anestesia locale tramite uno specifico uncino per via transcutanea.
Nei casi di frattura zigomatica con dislocazione dei frammenti, si interviene chirurgicamente tramite riduzione aperta.
Procedura: la riduzione della frattura di zigomo necessita da 1 ora a 3 ore di tempo, a seconda del caso.
Prognosi: si somministra profilassi antibiotica per ridurre l’infezione e favore la guarigione delle frattura di zigomo che avviene in circa 40 giorni; è necessario osservare una dieta morbida 6 settimane ed evitare attività sportiva agonistica per 2 mesi.
1.3 Frattura del naso
Le fratture del naso rappresentano le fratture più diffuse tra le ossa del massiccio-facciale a causa della maggiore proiezione del naso.
Le fratture del naso possono essere composte/scomposte, semplici/comminute.
La clinica delle fratture nasali è la seguente: epistassi, edema e deviazione piramide nasale, deviazione setto nasale, ematoma setto nasale (complicanza), irregolarità/scalini ossei, mobilità frammenti fratturati, deficit respiratori riferiti
Procedura: a seconda della complessità del caso, può esser sufficiente la riduzione chiusa della frattura del naso, tramite riposizionamento manuale dei monconi, in regime ambulatoriale.
Nei casi più complessi, si esegue la riduzione aperta della frattura del naso in anestesia generale. Può essere utilizzata una protezione del naso, che viene rimossa dopo 7 giorni. Generalmente non si utilizzano i tamponi.
Prognosi: si somministra profilassi antibiotica per ridurre l’infezione e favore la guarigione della frattura del naso che avviene in circa 30 giorni; è necessario non soffiarsi il naso per 1 mese ed evitare attività sportiva agonistica per 2 mesi.
1.4 Fratture dell'orbita
Le fratture dell’orbita sono frequentemente associate a fratture dello zigomo e del naso; sono classificate in base alla localizzazione in fratture del pavimento, della parete laterale, del tetto e della parete mediale, del tetto dell’orbita.
La clinica delle fratture dell’orbita è la seguente:
- Ematoma ed edema periorbitario
- Esoftalmo/enoftalmo
- Diplopia
- Anestesia nel territorio dell’infraorbitario
Procedura: in anestesia generale, tramite mini-incisioni a livello della palpebra, si inseriscono lamine di materiale alloplastico per ricostruire le pareti, la riduzione della frattura dell’orbita necessita da 30 minuti a 1 ora a 3 ora a seconda del caso.
Prognosi: si somministra profilassi antibiotica per ridurre l’infezione e favore la guarigione della frattura del naso che avviene in circa 30 giorni; è necessario non soffiarsi il naso per 1 mese ed evitare attività sportiva agonistica per 2 mesi.
1.5 Fratture del frontale
Le fratture del frontale possono essere composte/scomposte, semplici/comminute.
La clinica delle fratture del frontale è la seguente:
- Edema, ecchimosi palpebrale superiore
- Asimmetria regione frontale
- Scalini ossei palpabili
- Ipo/anestesia nervo sovraorbitario
- Liquorrea
La terapia chirurgica dipende dall’entità della frattura.
1.6 Fracassi facciali
Coinvolgimento di molteplici segmenti ossei del viscerocranio.
Necessità di interventi chirurgici complessi.
Tipologie di interventi
- Riduzione frattura zigomatica
- Riduzione frattura mandibolare
- Riduzione frattura orbitaria
- Riduzione frattura frontale
- Riduzione frattura sec. Le Fort III
- Riduzione frattura mascellare superiore sec. Le Fort I
- Riduzione frattura mascellare superiore sec. Le Fort I, naso-orbito-etmoidale
- Sutura ferite facciali
Riduzione frattura fronto-orbitaria per via transcranica con plastica del basicranio anteriore - Riduzione frattura nasale
Riduzione frattura mascellare superiore sec. Le Fort I, naso-orbito-etmoidale, mandibolare - Riduzione frattura mascellare e mandibolare
- Riduzione frattura naso- mascellare
- Riduzione frattura dento-alveolare mascellare
- Riduzione frattura naso-orbito-etmoidale
- Riduzione frattura sec. Le Fort II
- Riduzione frattura orbitaria per via endoscopica
- Sutura ferite facciali con neurorrafia e incannulamento dotto di Stenone
- Riduzione frattura fronto-orbitaria e Le Fort III per via transcranica con plastica del basicranio anteriore ed intubazione sec. Altemir
- Drenaggio ascesso cervico-facciale con cervicotomia
- Drenaggio ematoma orbitario in amaurosi post-traumatica in emergenza
- Esposizione chirurgica vena oftalmica superiore in fistola carotido-cavernoso per embolizzazione diretta
- Tracheotomia in emergenza per distress respiratorio
- Fasciotomia cervicale per fascite necrotizzante
- Drenaggio ascesso nasale
- Controllo emorragia post-chirurgica pelvi linguale in emergenza
- Controllo emorragia cervicale in emergenza in esiti di parotidectomia